A. Maklumat Peribadi |
| 1. Nama penuh:
|
|
| 2. Alamat surat-menyurat:
|
|
| 3. No. telefon bimbit:
|
|
| 4. No. telefon rumah:
|
|
| 5. Emel:
|
|
| 6. No. kad pengenalan:
|
|
| 7. Umur:
|
|
| 8. Jantina:
|
Lelaki
Perempuan |
| 9. Status Perkahwinan:
|
Bujang
Berkahwin
Ibu/ Bapa Tunggal |
| 10. Pekerjaan:
|
|
| 11. Nama majikan:
|
|
| 12. Adakah anda mempunyai masalah kesihatan seperti berikut?
|
Jantung
Darah tinggi
Kencing manis
Buah pinggang
Lelah
Lain-lain
TIDAK ADA |
B. Maklumat Ibadah Haji |
| 1. Tarikh perlepasan haji:
|
|
| 2. Jenis pakej haji yang diikuti:
|
Muassasah
Swasta |
| 3. Agensi yang menguruskan haji:
|
|
| 4. Pernah mengikuti kursus haji?
|
Ya
Tidak |
| 5. Ahli keluarga yang bersama dalam rombongan (nama & hubungan):
|
|
C. Maklumat Waris Terdekat |
| 1. Nama waris untuk dihubungi:
|
|
| 2. No. telefon bimbit:
|
|
| 3. No. telefon rumah:
|
|
| 4. Hubungan dengan waris:
|
|
| D. Sesi Pilihan:
|
Sesi 1: 13 - 17 Ogos 2014 (Syawal)
Sesi 2: 20 - 24 Ogos 2014 (Syawal)
Sesi 3: 27 - 31 Ogos 2014
Sesi 4: 3 - 7 September 2014 |
| E. Pakej Pilihan:
|
Pakej A: Bilik seorang, RM2,590.00
Pakej B: Bilik berdua, RM2,290.00
Pakej C: Bilik bertiga, RM2,245.00
Pakej D: VIP Suite, RM3,190.00 |
| F. Pengakuan pemohon:
|
Saya mengakui telah membaca dan memahami maklumat kursus dan terma & syarat yang ditetapkan oleh pihak syarikat. Saya juga bersetuju membuat pembayaran bagi harga pakej yang telah dipilih. |
|
|
